一、治療骨質疏鬆症時，最重要的治療目標是什麼？
骨質疏鬆症最嚴重的後果為骨折，因為骨折會使病患相當疼痛，進而引起許多併發症，包括運動功能障礙、日常生活及行動不便、臥床、褥瘡、肺炎與泌尿道感染，許多病患會失去自立生活的能力，甚至引起死亡。
以髖部骨折為例，臺灣的研究指出，發生骨折後，男性病患一年內的死亡率高達22％，女性病患則為15％，與世界其他各國的情形相似。脊椎壓迫性骨折也會造成駝背和下背痛，且可能再度發生其他部位脊椎的骨折，對生活影響相當大。
由於這些情形都在骨折後才會出現，因此治療骨質疏鬆症最主要目標為防範骨折，而不只是增高骨密度。
二、骨質疏鬆症病患為何較常骨折？
骨骼強度決定於骨骼所含的礦質量及骨骼品質，前者通常以含鈣量高低作為評估依據，即所謂骨礦質密度（簡稱骨密度），當發生骨質疏鬆症時，骨骼合成量比骨吸收量少，造成骨骼所含礦質量明顯減少，國際骨質疏鬆症學會的資料顯示，脊椎的骨量減少10％，發生脊椎骨折的機會增為兩倍；髖部骨量減少10％，發生髖部骨折的機會增為2.5倍。骨量低會使骨骼強度變差，容易在跌倒滑跤後引起骨折，但骨礦質量高低只是影響骨骼強度的因子之一。
骨骼品質的決定因子很多，包括骨骼結構、骨基質構造、骨骼的微小裂痕、骨骼膠原質的代謝及脆性等，都會影響骨骼強度。發生骨質疏鬆症時，外觀上骨皮質會變薄，骨皮質內出現很多大型孔洞，骨髓腔內的骨小樑會變細變小，甚至斷折，令骨小樑間隙增大，且骨骼膠原質發生交叉連結，脆性增大，這些也容易造成骨折。目前有關骨品質的評估儀器正積極研發中。
發生骨折時一定需有外力，且力量要大於骨骼強度才會引起骨折。這些外力通常為跌倒撞擊骨骼所致，其他如不當彎腰或用力等。發生骨質疏鬆症的病患，大都是年紀較大的人，人在年老後生理機能和體能都會退步，平衡功能會變差，容易跌倒，也增加許多發生骨折的機會。
三、骨質疏鬆症病患發生骨折者，具有哪些風險因子？應如何注意？
骨質疏鬆症病患是否會骨折，具有多重的決定因子，研究發現，在家中跌倒為最常見的原因，因此導致骨質疏鬆症骨折風險因子可分為兩種，其一為引起骨質疏鬆症的風險因子，另一則為導致跌倒的風險因素。
研究發現許多風險因子具有獨立作用，若病患具有愈多風險因子，則發生骨折的風險愈高，臨床上應注意評估，及早預防。
中華民國骨質疏鬆症醫學會提出引起骨質疏鬆症骨折的風險因子，包括：
（一）年紀大（65歲以上）。
（二）女性。
（三）家族史（父母親曾患有因骨質疏鬆症引發的骨折）。
（四）體重太輕（小於同齡之第25百分位，或BMI<20kg/M2）。
（五）成年期（50歲以後）曾發生過的任何骨折，但不包括手腳指、臉骨、顱骨等。
（六）早發性停經（40歲以前停經）。
（七）內分泌功能障礙（生育年齡中，無經期的期間累積曾達2年以上）。
（八）使用類固醇（相當於每日大於5mg
prednisolone的劑量，且累積達6個月以上）。
（九）長期吸菸或喝酒者。
（十）甲狀腺機能亢進、副甲腺機能亢進者。
（十一）肝硬化患者。
（十二）類風濕性關節炎病患。
（十二）靜態生活方式者。
以上這些因子都很重要，平時應多加注意防範。
研究指出，跌倒是造成骨折的另一重要風險，骨質疏鬆症病患多是年紀較大的長者，由於生理機能退步，較常發生跌倒的狀況，其他風險因子包括罹患失智症且行動不良、服用鎮定劑等藥物、雙眼視力嚴重不良（雙眼只可校正至0.1以下）、起坐性低血壓、低血糖、認知功能障礙、中風、酗酒等，都與骨質疏鬆症骨折具有密切關係。
四、骨密度的意義及判讀如何？
根據世界衛生組織（WHO）的定義，骨密度檢查是診斷骨質疏鬆症的依據，目前為整合各廠牌骨密度檢查儀器，骨密度的判讀以T-分數為依據，若骨密度的T-分數大於-1，即為正常骨密度；T-分數介於-1～-2.5，則為骨量缺少；T-分數小於-2.5，即為骨質疏鬆症；T-分數小於-2.5再加上發生骨折，即為嚴重骨質疏鬆症。
雖然骨質疏鬆症已有明確的定義，但是仍有一些病患不在此定義範疇內，因而引發許多爭議。例如，病患的骨密度T-分數為-1.5，但若發生脊椎骨折，是否可定義為骨質疏鬆症？按理，骨折已是最嚴重的情形，但骨密度值卻未達診斷骨質疏鬆症的標準，難免引起爭議。其實前文已說明過，骨密度為骨礦質量，只代表一部分的骨骼強度，專家學者有鑑於此，另達共識將此情況定義為臨床上骨質疏鬆症，實際上的治療考量，仍應列為第一優先。
五、腰椎和髖部的骨密度值不同，如何判讀？
根據前述世界衛生組織的定義，骨密度判讀以T-分數為依據，但檢查兩個不同部位的骨密度時，有時會出現分數不一致的情形，例如脊椎的T-分數為-2.6，可診斷為骨質疏鬆症，但髖部股骨頸的T-分數為-1.5，只為骨量缺少，此時該如何判讀？為此專家學者也達成共識，檢查時最好同時檢查脊椎和髖部（左側或右側，但最好為雙側），脊椎以可判讀的最多節來平均判定T-分數，髖部只取股骨頸和全部髖部的T-分數值，並在這些數值中取最低值來診斷。以本例而言，脊椎T-分數比髖部T-分數低，脊椎的T-分數為-2.6，因此判定為骨質疏鬆症。
六、骨密度值低，表示骨量流失快嗎？
若檢查單次骨密度發現病患的骨量明顯減低，只能代表當時病患的骨量狀態偏低，可能在年輕時即未累積足夠的骨量，也可能由於骨量快速流失所致，兩者都可能造成單次檢查的骨密度偏低。無論如何，都應提醒病患多加運動及補充營養，並戒除菸酒，及早補充適量蛋白質、鈣質和維生素D。但若經過一段時間後，再次檢查骨密度，發現病患的骨密度值比前次低，即表示此段時間內骨量確有明顯流失情形，此時更應提議病患從事運動及足量補充鈣質和維生素D，必要時需使用藥物治療，並避免跌倒，以免發生骨折。若想保持良好骨密度，最好從年輕時即注重運動和營養，並且做好骨骼保健，如此才能擁有骨質良好的「績優骨」。
七、超音波骨密度檢查與雙能量X光骨密度檢查如何比較？
世界衛生組織當年定義骨質疏鬆症，是採用雙能量X光骨密度儀器，檢查停經後的白人婦女，且檢查部位為脊椎和髖部，所以這些定義只有特殊限定族群較為適用，目前其他國家採用T-分數的相似定義，必須經過驗證才可。
由於雙能量X光骨密度檢查儀器很大，且有諸多使用的限制，不易普及，因此超音波因應而起，成為篩檢骨密度最便利的工具，但超音波主要以足跟骨作為檢查部位，足跟骨與脊椎、髖部骨密度值具有一定程度相關性，但也可能出現很大的落差。許多病患在一般超音波骨密度篩檢時測出骨密度值偏低，再到醫院接受雙能量X光骨密度檢查時，卻又發現脊椎或髖部骨密度值正常，原因即在於此。在骨質疏鬆症的防治上，診斷是相當重要的，因此在評估具有骨質疏鬆症的風險因子時，應即接受雙能量X光骨密度檢查較為合適。
八、骨密度T-分數高就不會骨折嗎？
根據研究結果顯示，骨密度T-分數低的病患，為發生骨質疏鬆症骨折的高風險群，骨密度T-分數介於-1～-2.5者為中風險群；但由於骨密度T-分數低於-2.5的病患人數，比骨密度T-分數高於-2.5的人數少，因此骨密度T-分數低於-2.5且發生骨折的病患數目，遠少於中度風險族群發生骨折的數目；換句話說，臨床上許多骨折病患並非極低骨密度者，因此在考量骨折風險時，除骨密度之外，還要考慮許多風險因子，包括高齡、缺乏運動、視力、吸菸、跌倒、酗酒、骨折史、體重過輕、服用類固醇與遺傳等。例如臨床上服用類固醇的病患骨折風險會增高30～50％，曾發生脊椎骨折或髖部骨折的病患，更容易在數月至數年內二度骨折。因此不要以為骨密度T-分數高就不會骨折，也不要認為骨密度T-分數低就是世界末日，其實只要小心注意，即可避免許多骨折風險，而擁有良好的生活品質。
九、老年人脊椎退化，檢查腰椎時骨密度值很高，是否表示未發生骨質疏鬆症？
骨密度檢查有一定的操作規範，若病患罹患脊椎退化性關節炎，出現明顯的脊椎骨刺、脊椎彎曲變形，可能會經由手術清除部分脊椎結構，造成骨量偏低；或置入金屬脊椎固定器材，造成骨量極高，這些情形都會直接影響骨密度檢查值，造成誤導。
若病患的脊椎無法提供正常判讀根據，檢查骨密度的部位可更改為髖部，且取其股骨頸或全髖部的T-分數來判定。檢查髖部時可選右側或左側，但應避開發生疾病或接受手術的髖部，以免誤導判斷。若脊椎和雙側髖部都出現明顯的退化或手術，則可檢查前臂前三分之一部位的橈骨來判定骨密度值。
十、治療骨鬆時，骨密度能不能完全恢復正常？
臨床上許多病患很在意骨密度值，在接受治療時，也一直以骨密度值的進步與否作為是否有效的根據。以目前上市的骨質疏鬆藥物而言，任何藥物對骨密度增加都有一定限制，最高也只在10％上下，且每個人的反應量也有差異，因此若以骨密度作為治療成功與否的根據，常會讓許多病患憂心忡忡，但是這些藥物對於減少骨折發生，卻有明確效果，許多藥物經證實可減少骨折率達50～70％。
目前專家學者認為，減少骨折發生才是治療骨質疏鬆症的主要目標，骨密度只是決定骨骼強度的因子之一，其他許多相關的臨床風險因子，例如年紀、性別、曾否發生骨折、父母親的骨折史、吸菸、喝酒、類風濕性關節炎、跌倒、服用類固醇與內分泌疾病等，也都會影響骨折的發生。因此，在治療骨質疏鬆症時，不要以骨密度值作為唯一的評量根據，而應整體考量骨質疏鬆症的防治，以減少骨折為最重要目標。
楊榮森／臺大醫院骨科主治醫師
98.12.11